户籍

部门

联系电话

现住址

近期是否去过疫情重点地区：否/是（地点：  省  市；去程：  年  月  日；返程：  年  月  日；医学观察时间：  年  月  日至  年  月  日，地点  ）

近期是否接触过疑似或确诊病人：否/是（地点：  省  市；最后一次接触时间：     年  月  日；医学观察时间：  年  月  日至  年  月  日，地点  ）

近期是否接触过疫情重点地区来访人员：否/是（接触地点：  省  市；最后一次接触时间：  年  月  日；医学观察时间：  年  月  日至  年  月  日，地点  ）

本人返校前身体健康

情况

观察日期

体温℃

是否干咳

是否乏力

其他症状

  月   日

  月   日

  月   日

  月   日

  月   日

  月   日

  月   日

  月   日

  月   日

  月   日

  月   日

  月   日

  月   日

  月   日

  月   日

家庭成员身体健康状况

关系

姓名

联系电话

目前健康状况

有无发热

有无干咳、乏力等